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PROTHÈSES MAMMAIRES: PRÉSENTATION DE TROIS CAS CLINIQUES

Un bon cas, un cas moyen et un cas discutable

Docteur Patrick Knipper www.knipper.fr

 Cet article propose de présenter trois cas cliniques de prothèses mammaires à visée esthétique. Le premier semble satisfaisant pour la patiente et pour le chirurgien ; le second est un cas moyen qui n’a permis de résoudre que la moitié du problème et le troisième est un cas discutable où le résultat esthétique n’est pas parfait.

Enfin, nous vous proposerons un arbre décisionnel selon notre expérience dans l’indication des prothèses mammaires.

 1 / BON CAS DE PROTHESES MAMMAIRES

Cas 1 : Avant

Cas 1 : Après

Il s’agit d’une patiente de 30 ans, célibataire, présentant une hypotrophie mammaire relative, sans antécédent particulier, et désirant depuis longtemps une augmentation mammaire (Cas 1). Les seins sont à l’origine bien « dessinés » c’est-à-dire présentant une jolie forme. La patiente est mince et mesure 1 mètre et 60 centimètres. La notion de « petit » sein est a interpréter en fonction de l’époque, de la mode, de la patiente, de ses origines et, paradoxalement, de l’avis du chirurgien…

Dans ce cas, nous avons proposé la mise en place de prothèses mammaires de volume modéré en gel de silicone de 230 cc par voie axillaire et en pré pectoral. L’intervention et les suites opératoires se sont déroulées dans d’excellentes conditions. La patiente est revue régulièrement en consultation et elle est toujours enchantée. Le résultat postopératoire présenté correspond à la consultation trois ans après l’intervention.

Pourquoi considérons-nous ce cas comme un bon cas ?

En premier lieu, parce que la patiente est satisfaite. Nous avions donné un maximum d’informations sur les avantages et les inconvénients de chaque possibilité pour son augmentation mammaire et nous avions longuement discuté sur les suites et sur les risques, etc. A aucun moment, elle a été surprise dans les suites puisque nous avions eu le temps de quasiment tout évoquer. De surcroît, nous avions eu le temps de « casser » cette image que beaucoup de patients ont sur un éventuel résultat post opératoire stéréotypé. Je veux dire que nous avions eu le temps de lui dire que nous ne pouvions pas « faire » des seins comme telle ou telle photographie de tel magazine mais que c’est le sein de la patiente avant l’intervention qui « fait » en grande partie que l’on aura ou non un joli résultat. Sans minimiser le rôle du chirurgien, c’est la forme pré opératoire du sein qui conditionne en grande partie l’esthétique du sein reconstruit. Il est évident qu’un mauvais geste technique peut conditionner un mauvais résultat post opératoire. Toutefois, si on admet que le geste chirurgical reste bien codifié et que la technique est bien exécutée, le résultat esthétique dépend souvent de la forme du sein en pré opératoire, du moins dans mon expérience.

En second lieu, parce que tout c’est bien déroulé en pré, per et post opératoire et, surtout, que le résultat semble naturel. Personne ne lui parle de ses prothèses et la patiente me disait qu’elle n’y pensait plus elle-même. Il me semble que l’intervention est terminée quand la patiente oublie ses consultations de contrôle annuelles dans le suivi…

En pratique :

 

Restons humble, nous ne sommes responsables qu’en partie du résultat esthétique après mise en place des prothèses mammaires; c’est l’anatomie du sein de la patiente qui dictera pour beaucoup la qualité du résultat post-opératoire. Un beau sein en pré-opératoire donnera un super résultat après l’intervention. La prothèse n’est là que pour augmenter le volume du sein… mis cette intervention reste magique…

 

2 / CAS MOYEN DE PROTHÈSES MAMMAIRES

Cas 2 : Avant

Cas 2 : Après

Il s’agit d’une patiente sans antécédent particulier, âgée de 40 ans et mère de trois enfants (Cas 2). Elle présente une hypotrophie mammaire avec ptose post-gravidique classique. Cette patiente désire une augmentation du volume de ses seins mais elle n’est pas prête pour des cicatrices visibles sur les seins. Nous lui avons expliqué les limites du résultat esthétique avec les implants mammaires sans la correction chirurgicale concomitante de l’excédent cutané.

Nous avons, donc, mis en place deux prothèses mammaires préremplies de gel de silicone de 300 cc par voie axillaire et en prépectoral. L’intervention et les suites opératoires se sont bien déroulées.

Pourquoi considérons-nous ce cas comme un cas moyen?

Nous considérons ce résultat comme moyen car la ptose cutanée persiste après la mise en place des prothèses. Il reste illusoire de croire que seule l’augmentation du volume du sein par une prothèse suffira à « faire remonter » le sein. Le résultat est moyen parce que la patiente reste, consciemment ou inconsciemment, « déçue » du résultat. Elle espérait secrètement retrouver « ses seins qu’elle avait pendant l’allaitement »…  Même si vous avez insisté sur la présence d’une ptose en pré-opératoire, et même si vous avez insisté sur la nécessité d’un geste cutané pour corriger cette ptose, vous n’obtiendrez pas une entière satisfaction de la part de la patiente. La patiente présentera une poitrine augmentée de volume mais avec un résultat non parfait plastiquement. De surcroît, le spectateur non averti jugera ce résultat esthétique comme moyen puisqu’il ne connaîtra pas l’aspect des seins avant l’intervention. Faut-il opérer une patiente pour elle-même ou pour son entourage ? Nous pensons que la patiente doit se faire opérer pour elle mais le recul sur ce genre d’intervention démontre que l’œil de l’autre demeure important.

La vraie question reste : faut-il mettre des prothèses quand il existe une ptose associée importante et que la patiente refuse toute cicatrice ? Si la patiente refuse toute cicatrice visible, il reste possible de mettre des prothèses pour augmenter le volume après de longues explications. Il conviendra d’évoquer alors la possibilité de faire un geste plastique secondaire sur la ptose si la patiente change d’avis dans le futur.

Dans le cas précis de cette patiente, nous avions proposé de traiter la ptose selon la technique du clamp mais sans exérèse glandulo-graisseuse puis d’augmenter, en fin d’intervention, le volume par des prothèses.

En pratique :

Résistons à la patiente qui veut tout régler (hypotrophie + ptose) avec des prothèses mammaires seulement. La mise en place de prothèses, même volumineuses, ne peut pas corriger une vraie ptose. Il convient de bien l’expliquer avant l’intervention pour éviter toute déception en post-opératoire.

3 / CAS DISCUTABLE DE PROTHESES MAMMAIRES

Cas 3 : Avant

Cas 3 : Après

 

Dans ce cas, il s’agit d’une patiente jeune désireuse d’augmentation mammaire (Cas 3). La présence de petites aréoles, la minceur de la patiente, le désir d’allaitement dans le futur et l’obligation de mettre des prothèses remplies de sérum physiologique (à l’époque) nous ont conduit à mettre des prothèses par voie axillaire et en rétro-pectoral. L’intervention s’est bien déroulée ainsi que les suites. Paradoxalement la patiente est contente du résultat et n’a fait aucune remarque.

Pourquoi considérons-nous ce cas comme un cas discutable ?

Le résultat esthétique est discutable car il existe un aspect peu naturel de profil. La prothèse nous semble trop haute par défaut de décollement dans le segment III. Par la voie axillaire la technique est rapide et le décollement dans le plan rétro-pectoral est aisé. Le décollement « à l’aveugle » est un désavantage et l’hémostase est peu rigoureuse. Un drainage est donc nécessaire et, selon notre expérience, d’au moins 48 heures. Surtout, cette technique nécessite une courbe d’apprentissage pour bien apprécier le décollement du sillon en position opératoire c’est-à-dire en décubitus dorsal. En effet, il est important de repérer le sillon sous-mammaire en position debout en pré-opératoire et d’y ajouter 2 cm car, en per-opératoire et en position couchée avec les bras en croix, le sein est anormalement ascensionné sur le grill costal et les repères s’en trouve fortement modifiés. J’ai, personnellement, mis du temps pour bien apprécier jusqu’où je devais décoller pour avoir un joli résultat. De surcroît, la parfaite réalisation d’une symétrique dans le décollement m’a demandé beaucoup de pratique.

En pratique :

La chirurgie esthétique est une spécialité difficile et qui nécessite plusieurs années de formation… Les diplômes ne suffisent pas pour être un bon opérateur…

4 / ARBRE DECISIONNEL SUR LES PROTHESES MAMMAIRES

Nous vous proposons un arbre décisionnel pratique et simplifié pour poser l’indication de prothèses mammaires et, cela, selon notre expérience.

1/ Choix des prothèses mammaires: Contenant et contenu ?

 

         A/ Contenant :

 

– Enveloppe lisse ou texturée ? Pas de différence significative pour l’indication avec le gel de haute cohésivité…

– Texturée ou microtexturée ? Pas de différence significative pour l’indication…

– Forme ronde ou anatomique ?  On obtient de superbes résultats anatomiques avec des prothèses rondes sans aucun risque de rotation secondaire… Alors, pourquoi prendre des risques ?

– Profil de la prothèse ronde:

° Femme jeune, base mammaire étroite = profil haut

° Femme post-partum, petite ptose = profil moyen

° Femme âge mûr = profil moyen ou bas

 

         B/ Contenu :

– sérum : risque de dégonflement spontané trop important…

– gel de silicone de haute cohésivité : dernière technologie très appréciable actuellement…

– les autres contenus des prothèses mammaires : aucune expérience.

C/ Notre premier choix : prothèse ronde en gel de silicone de haute cohésivité texturée et de profil moyen.

 

2/ Choix de la voie d’abord:

          La meilleure voie d’abord est celle que connaît le mieux l’opérateur.

A/ Voie axillaire : voie idéale pour respecter la glande mammaire chez la femme jeune n’ayant jamais eu d’enfant… Elle permet de mettre la prothèse en pré ou en rétro-pectoral. Elle reste indiquée si l’aréole est très petite (femme asiatique…).

B/ Voie aréolaire : voie idéale quand on a une petite ptose résiduelle post gravidique avec grande aréole. Elle permet un décollement simple et sur mesure de la loge en prémusculaire.

C/ Voie sous-mammaire: exceptionnelle dans notre expérience et réservée au demande rare de très grosse prothèse en gel de silicone.

D/ Notre premier choix : voie axillaire qui permet de mettre la prothèse en pré et en rétro-pectoral, au choix…

 

3/ Indications en fonction de la patiente :

          A/ Femme jeune, sans enfant, petit sein :

° Hypotrophie importante, panicule adipeux sous-cutané fin = prothèse en gel de silicone haute cohésivité ronde profil haut ou moyen en fonction de la base, voie axillaire, position rétro-pectorale.

° Hypotrophie relative, étui cutanéo-graisseux confortable, jolie forme genre «  beau petit sein » = prothèse en gel de silicone haute cohésivité ronde profil haut ou moyen en fonction de la base, voie axillaire, position pré-pectorale.

 

         B/ Femme jeune, ayant eu des enfants:

° Présentant une jolie forme de sein avec une ptose très modérée = prothèse en gel de silicone haute cohésivité ronde profil moyen, voie aréolaire ou axillaire, position pré-pectorale.

° Présentant une ptose significative =

+ Si refus de cicatrices visibles= prothèse en gel de silicone haute cohésivité ronde profil moyen, voie aréolaire ou axillaire, position pré-pectorale. Insistez sur la non correction de la ptose par la mise en place de la prothèse seulement et sans geste cutané concomitant!

+ Si accepte des cicatrices = correction de la ptose + prothèse en gel de silicone haute cohésivité ronde profil moyen, position pré-pectorale.

         C/ Femme d’âge moyen ou d’âge certain désirant une augmentation mammaire :

° Si jolie forme sans vraie ptose= prothèse en gel de silicone haute cohésivité ronde profil moyen, voie aréolaire ou axillaire en fonction de la taille de l’aréole et du volume désiré, position pré-pectorale.

° Si ptose associée = correction de la ptose + prothèse en gel de silicone haute cohésivité ronde profil moyen, position pré-pectorale.

         D/ Cas particuliers :

° Indications Ethniques, selon notre expérience:

+ Femme asiatique avec petite aréole = petite prothèse en gel de silicone haute cohésivité, ronde, profil moyen, voie  axillaire. Attention au risque de cicatrice dystrohique !

+ Femme africaine d’âge moyen ayant eu des enfants avec une ptose sur base étroite = correction de la ptose par une technique du clamp + prothèse en gel de silicone haute cohésivité, ronde, profil haut ou moyen, position pré-pectorale.

+ Femme européenne, cinquantaine, grande, thorax large et désireuse de gros volume = grosse prothèse en gel de silicone, ronde, profil bas ou moyen, voie sous-mammaire…

 

° Reconstruction du sein : prothèse en gel de silicone haute cohésivité, profil anatomique intéressant mais non systématique…

° Contexte psychologique particulier :

Attention aux indications « limites » où la patiente désire remplir un « manque » (probablement affectif) par des prothèses qui ne seront jamais assez grosses !!! A contrario, il ne faut pas exclure certaines demandes particulières si elles se font avec l’aide et l’accord du psychiatre. Par exemple, une patiente violée dans son enfance et qui désire « changer » ce corps meurtri pourra quand même bénéficier d’une augmentation mammaire même à visée esthétique ; cela permettra une certaine reconstruction de la patiente tant sur le plan psychologique que plastique…

 

 

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